Общеизвестная фраза о том, что не ошибается тот, кто ничего не делает, несмотря на свою давность, не теряет актуальности. Сама возможность ошибки заключена в природе действия. Но допустимы ли ошибки в деятельности врача?
Прецедент
Несколько месяцев назад медицинскую общественность всколыхнула новость. Одному из столичных врачей-гематологов было выдвинуто обвинение: выполненная доктором медицинская манипуляция повлекла смерть больного.
К доктору Елене Мисюриной обратился пациент, на тот момент страдавший рядом заболеваний. Одна из патологий, гематологическая, требовала проведения инвазивной процедуры, а именно трепанобиопсии. Говоря простым языком, нужно было взять кусочек кости для исследования костного мозга.
После процедуры больной в удовлетворительном состоянии самостоятельно покинул лечебное учреждение, в течение дня работал, периодически жалуясь на болезненность в месте процедуры (что вполне ожидаемо после взятия живой ткани). Вечером поехал домой, где ему стало хуже. С болями в животе мужчина был доставлен в одну из столичных частных клиник, где предварительно был выставлен диагноз «острый аппендицит».
К утру больному стало хуже, появились признаки внутреннего кровотечения. Он был прооперирован, кровотечение временно удалось остановить. Позже оно возобновилось. Через два дня после поступления в лечебное учреждение мужчина скончался в реанимации.
Последующее вскрытие дало основание сделать вывод, что к такому исходу привела травма сосудов в области крестца в результате выполненной гематологом трепанобиопсии, проведённой, по словам патологоанатома, не в предназначенном для этого месте.
Этот случай произошёл в 2013 году. Несколько лет ушло на разбирательства. В начале 2018 года доктора взяли под стражу.
Дело вызвало общественный резонанс. Десятки тысяч человек подписали петицию. В феврале суд освободил врача из СИЗО, а в апреле отменил вынесенный ранее приговор. Подключилась прокуратура.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ЧЕЛОВЕКОМ
ВО МНОГИХ СЛУЧАЯХ ПРЕДПОЛАГАЕТ РИСК.
КАК НИКТО ДРУГОЙ, ЭТО ПОНИМАЮТ ВРАЧИ
Пока в «деле Мисюриной» больше вопросов, чем ответов. Врач с многолетним опытом, для которой проведённая процедура являлась рутинной, привычной. Экспертные заявления известных коллег-гематологов о том, что она не могла привести к указанным стороной обвинения нарушениям. Отсутствие после вскрытия фотодоказательств «неправильного» места проведения процедуры. Отказ суда в просьбе доктора эксгумировать тело и провести повторное вскрытие.
Всё хорошо, что хорошо кончается?
Пока неизвестно, получит ли эта история продолжение или если да, то какое.
Сам факт произошедшего вскрыл фундаментальные вопросы, относящиеся к каждодневной (!) деятельности врача.
Взаимодействие с человеком во многих случаях предполагает риск. Риск, что в результате этого самого взаимодействия человеку станет хуже, либо он умрет. Как никто другой, это понимают врачи.
Что в результате?
Ты виноват уж тем...
... что ты доктор?
Это - лишь один пример. А другие? Гипотетически - сколько угодно. Пациенту проводится вакцинация с целью защитить его от потенциальной инфекционной болезни. В результате развивается постпрививочное осложнение - возможное и предварительно оговариваемое производителем вакцины. Кто виноват? По логике изложенного выше - доктор - ведь именно он и назначил проведение прививки.
Врач выписал лекарство, необходимое больному для лечения его заболевания. После приёма препарата у пациента развился анафилактический шок (что, как одна из возможных реакций, упоминалось в инструкции к препарату), в результате чего он скончался. Помощь оказать не успели. И снова: кто виновен?
Напрашивается, увы, абсурдный, вывод: а зачем вообще тогда оказывать помощь, если за твои намерения - благие, разумеется - и последующие действия может последовать совсем не тот результат, который предполагался. «Ничегонеделание» в случаях, когда помощь реально нужна, не просто выглядит нелепо, оно ещё и наказуемо - да, тоже уголовно, например в рамках статьи 124 УК РФ «Неоказание помощи больному».
ПУТЬ ДОКТОРА, ПОСВЯЩЁННЫЙ ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ СТРАЖДУЩЕМУ,
НЕ ДОЛЖЕН БЫТЬ ОДНОВРЕМЕННО МИННЫМ ПОЛЕМ
Хорошо известное в медицинских кругах «primum non nocere» - «прежде всего - не навреди» справедливо и сегодня. Но если можно навредить действием, предпринимаемым с благой целью, то почему нельзя бездействием? Неназначением диагностики либо препарата, нужных больному? Ведь если по этой причине больному станет хуже, разве нельзя считать это «вредом»?
Один в поле - воин?
Путь доктора, посвящённый оказанию помощи страждущему, не должен быть одновременно минным полем. О чём должен думать врач, начинающий ту или иную манипуляцию? Прописывающий то или иное лекарство? Прежде всего о том, как помочь больному, а не о возможном наказании, если что-то пойдёт не так.
Доктору Мисюриной помогли. Много небезразличных людей, много докторов. Общественный резонанс, реакция средств массовой информации сделали своё дело - привлекли внимание. Но будет ли так во всех случаях? И кто обезопасит и снимет напряжение с рядового врача, будни которого полны потенциально «опасных» действий?
На сегодняшний день уже существуют действенные механизмы, позволяющие защитить врача, выполняющего свои профессиональные обязанности.
Саморегулируемые организации: что это и чем помогут всем?
СРО: краткий ликбез
По какому стандарту провести диагностику или лечение? Кто осуществляет проверку того, что эти моменты выполняются корректно? И кто несёт ответственность за конкретного исполнителя действий/манипуляций? На эти вопросы способны ответить СРО. В самом начале вы прочитали: «… медицинскую общественность всколыхнула новость». Медицинская общественность - это понятное всем неформальное сообщество, состоящее из людей, обладающих единым признаком принадлежности к медицине. При этом, федеральный закон о СРО дает возможность создавать общественные организации из медицинских организаций или людей с одной и той же профессией. Такие общественные организации называются САМОрегулируемыми и имеют и все права юридического лица, и права самостоятельно регулировать отношения внутри профессиональной деятельности, в той части, которая не отрегулирована государством. И таких частей, где государство никак не регулирует профессиональные отношения – великое множество.
Иными словами, саморегулируемые организации (СРО) - это, своего рода, профессиональные ассоциации, которые объединяют учреждения, работающие в определённой отрасли, или людей, обладающих одной профессией. При этом они разрабатывают правила/стандарты деятельности в этой области, оценивают тех, кто желает в неё вступить, контролируют их профессиональную деятельность.
Возьмём, например, США. Конкретный доктор, который хочет устроиться на работу, должен состоять в подобной профессиональной ассоциации. Без такой регистрации его не возьмёт ни один работодатель.
У читателя может возникнуть вопрос: а разве нет тех же правил, алгоритмов и т.д.? Ведь как-то всё работает и сегодня?
Всё верно, они есть. Проблема в том, что не всегда они идут в ногу со временем, не всегда соответствуют какой-то определённой области. Взять ту же МРТ-диагностику. Существуют ли для неё какие-то общепринятые стандарты, протоколы, утверждённые Минздравом? Есть, но разработанные когда-то для нужд рентгенодиагностики. Но рентген - не МРТ, а потому говорить о применимости этих стандартов не приходится.
Профессиональная же ассоциация полностью решает этот вопрос, постоянно оставаясь «на волне» последних достижений в своей области и обеспечивая тем самым непрерывное улучшение качества оказываемой помощи, будь то диагностика или лечение.
СРО – для врачей
Следующий вопрос: а что это даёт самому доктору? Плюсов несколько. Во-первых, он работает по рекомендациям и стандартам, принятым профессиональным сообществом. Во-вторых, если происходит какой-то случай, повлекший недовольство пациента, либо нанесён ущерб его здоровью (при условии следования врача принятым стандартам и алгоритмам), и в итоге вылившийся в судебное разбирательство, то врач вправе рассчитывать на квалифицированное заключение экспертного совета СРО. Понятно, что когда за конкретным врачом стоит целая организация, «задающая тон» в данной области медицины, стоящая на защите его профессиональных интересов, то такая ситуация, разумеется, не идёт ни в какое сравнение с той, когда врач разбирается со своей проблемой в одиночку, сколь бы правым он по факту ни был.
Но если всё так хорошо, то почему же получается так, как получается? Почему за доктора вступаются отдельные коллеги, пишутся петиции и т.д.? Одна из проблем в том, что пока ещё существует разрозненность. Многие врачи просто не знают о самой концепции и практической реализуемости идеи создания СРО. Таковая, хотя и существует, пока не получает достаточного и столь нужно отклика на уровне государственных ведомств.
От реализации данного принципа самоуправления выиграют все. Врач - потому что он будет частью мощного профессионального сообщества, причём не только формально-юридически, но и фактически. Знание самых актуальных рекомендаций по лечению и стандартов проведения диагностики, возможность обсуждать вопросы и проблемы с более опытными коллегами, экспертная поддержка при возникновении описанных выше ситуаций.
Государственные управленческие институты получают уверенность в том, что доктор находится в курсе последних достижений в своей области знаний, что контроль за его профессиональной деятельностью осуществляется такими же профессионалами своего дела.
СРО – для пациентов
Что это даст пациентам? Прежде всего - большую уверенность в компетенции врача и качестве выдаваемого заключения. В условиях ассоциации всегда будет возможность привлечь для консультации в сомнительных или особо сложных случаях наиболее опытных в данной конкретной области специалистов. А потому пациент сможет быть уверен в том, что оказываемая ему помощь максимально соответствует последним достижениям медицинской науки и практики.
Отдалённая перспектива?
Если одной фразой: чем раньше - тем лучше. Практика СРО уже существует, однако необходимо поступательное и прогрессивное развитие данного принципа в профессиональной деятельности медицинского сообщества. Это - в наших общих интересах.
Автор: Кульнева Таисия Владимировна,
руководитель научно-исследовательской лаборатории медицинской визуализации, главный врач консультативно-диагностического отделения Института повышения квалификации медицинских кадров
